Instantní placebo a lékařská etika

Placebo je po všech stránkách zajímavý fenomén. A to nejen jako fenomén biologický a medicínský, ale i jako fenomén společenský a etický. Právě nad etickým rozměrem použití instantního placeba v klinické praxi se pokusím zamyslet.

Placebo
Placebo je často mylně omezováno jen na inertní látku. Někdy je to nejspíš jen výsledek toho, že nejvíce popularity dosáhlo placebo v klinickém testování léků. Jako placebo je ale možné označit mnohem bohatší třídu jevů. Placebo je vlastně jakýkoliv terapeutický rituál, od kterého pacient očekává, že mu nějak pomůže. Pokud má nějaký specifický terapeutický efekt, tím lépe, ale není nezbytně nutný. Placebo efekt, tedy reakci organismu na působení placeba vyvolá tak jako tak. Protože jsou ve hře především faktory jako očekávání nebo učení, lze očekávat, že intenzita placebo efektu bude záviset na více okolnostech, tedy že není jen jedno placebo. Tak například komplexní terapeutický rituál má potenciál vyvolat výraznější odpověď než jen předpis léku s komentářem, že když nepomůže, při kontrole za měsíc zkusíme napsat něco jiného. Jen pro úplnost ještě dodám, že není jen jeden placebo efekt. Jinak bude působit placebo na vnímání bolesti, jinak třeba na zlepšení problémů s hybností u Parkinsonovy choroby. A to i ve smyslu efektu, například u bolesti je efekt placeba v průměru poměrně výrazný, u řady dalších chorob a stavů je menší, malý, nebo dokonce diskutabilní. Jinými slovy, placebo není lék, placebo obvykle působí jen na nepříjemné symptomy.


Lékařská etika
Lékařská etika má nejspíš v základních principech trochu snazší pozici než etika bez přívlastků. O tom, co jsou základní principy lékařské etiky, panuje poměrně široká shoda. Pravda, pokud jde o význam a váhu jednotlivých principů, je to již složitější. Tak například Petr Příhoda, dlouholetý učitel lékařské etiky na 2. LF UK, uvádí čtyři principy lékařské etiky:

1. Princip nonmaleficence. Nejde o nic menšího než o zásadu, že lékař nesmí pacientovi uškodit.
2. Princip beneficence. Zásada říká, že lékař je povinen jednat pro pacientovo dobro. Otázka po tom, co je vlastně pro pacienta dobro, bude nejspíš lékařské etiky i filozofující lékaře zaměstnávat po celou dobu existence naší civilizace.
3. Princip respektování autonomie. V podání Petra Příhody tato zásada říká, že asymetrie vztahu mezi lékařem a pacientem by měla být udržována jen v nezbytné míře. Já to chápu tak, že vztah lékař a pacient nemůže být zcela rovnocenný, lékař má, tedy měl by mít, informační převahu, pacient je nemocný a tak očekává pomoc atp. Ovšem tato asymetrie by neměla přerůstat takovým způsobem, že lékař bude dominovat i tam, kde by měl mít konečné slovo pacient. Zní to banálně, ale konečné rozhodnutí o tom, zda navrhovaný výkon pacient podstoupí, by (obvykle) mělo být autonomní rozhodnutí pacienta.
4. Princip spravedlnosti. Tento princip se vlastně týká vztahů mezi zdravotnictvím a lidmi v roli nemocných. Jeho význam je například ten, že v zájmu někoho jiného může být nebezpečný pacient hospitalizován, zdravé dítě očkováno, nebo mohou být diskutovány otázky týkající se alokace omezených zdrojů. 

Placebo a klinická praxe
Placebo doprovází medicínu od počátků. Pokud šaman provedl léčebný obřad, mohl nemocný, pokud byl při vědomí, očekávat, že teď se do toho vloží nadpřirozené síly. Jistě, tohle je čistá spekulace, anekdota, za kterou by mě každý, kdo se zabývá vážně prehistorií, nejspíše vytahal za uši. Když se ale podíváme na lékařské texty minulosti, řada postupů musela být nepříjemných, rozhodně nebyly účinné, ale používaly se i v samoléčení. Tak například mistr Křišťan z Prachatic doporučoval na neštovice přikládat lehce upravené kravince. Takové placebo je neoddělitelnou součástí terapeutického rituálu. Je naprosto v pořádku, když se podporuje způsobem, který respektuje principy lékařské etiky. Ono stačí v zásadě jen málo, protože placebo je podpořeno už tím, jak se lékař chová k pacientovi, jakou vzbudí důvěru. Zdánlivě snadné, ale pro přetíženého lékaře není nic obtížnějšího, než aby projevil dostatek empatie a volil taková slova, aby měl pacient pocit, že mu pomůže. Zejména když to pacient svým chováním příliš neusnadňuje. Ale to už je jiná problematika. Pointa je ta, že toto je cesta, jakou by se mělo v medicíně používat placebo.

Instantní placebo
Instantní placebo si vymezuji jako terapeutický rituál, který nemá žádný specifický účinek, ale který je realizován jen pro efekt. Cílem je maximalizace placebo efektu za každou cenu. Typickým instantním placebem klasiků klinické medicíny jsou nejrůznější míchané preparáty bez účinné látky, moderním instantním placebem je především homeopatie a tzv. tradiční čínská medicína. Jsem přesvědčen o tom, že použití instantního placeba je obvykle neetické.

Nejprve situace, kdy si myslím, že instantní placebo je z hlediska lékařské etiky přijatelné. Je to situace, kdy by jiné řešení vedlo k nepřiměřenému využití zdrojů pro jednoho nemocného na úkor jiných nemocných. Zdánlivě akademické, ale mohu uvést příklad. Existují psychogenní pseudoepileptické záchvaty, někdy s mimořádně bizarní symptomatologií. Nemocný jako-epileptický záchvat nepředstírá, nejde o úmyslné předvádění poruchy. Pokud takový pacient přistane na okresní interně, kde zbývající personál už tak neví, kam dřív skočit, a psychiatrie odmítá přijetí, je podání instantního placeba něco, co může uvolnit lékaře k péči o ostatní pacienty. Občas bývá v této situaci uváděn jiný příklad, totiž starší dáma s "migrénou", která v chodí ke svému praktickému lékaři pravidelně pro léky. Mám podezření, že v tomto případě jde spíše o společenskou aktivitu, takový pacient spíše předvádí příznaky, aby lékaři nějak "zaplatil" za návštěvu. Někdy se v pozůstalosti starých osamělých lidí najdou velké zásoby léků, které nikdy neužívali.

V případě, že jde o řešení zjevných nihilitid, je snaha sáhnout po instantním placebu do jisté míry pochopitelná. Zásadní etický problém je v tomto případě především v tom, že lékař aktivně pacientovi lže, protože tvrdí, i když ne nezbytně explicitně, že mu podává účinnou terapii. Navíc pacient je vykonáním terapeutického rituálu utvrzován v tom, že mu buď něco skutečně je, nebo že může obelstít systém. Příště to může zkoušet znovu a rozehraje se zajímavá hra, kdy obě strany budou předpokládat, že druhý lže. Možný tragický výsledek je pointa vtipu o náhrobku hypochondra: "Já vám to říkal!"

Naprosto zásadní problém jsou medicínsky nevysvětlitelné symptomy, tedy to, co si většina lidí představí pod pojmem psychosomatické onemocnění. V tomto případě se dostává lékař, který použije instantní placebo jako terapii, do konfliktu se základními principy lékařské etiky hned v několika bodech.

• Použití terapeutického rituálu k vyvolání výraznějšího placebo efektu vyžaduje jako nutnou podmínku to, aby lékař pacientovi tvrdil, že jde o efektivní terapii. Nemusí to nutně znamenat, že to řekne na plnou hubu, i to, že jen naznačuje, aby pacient uvěřil v efektivitu terapie, je forma lži. Takový postoj by byl obhajitelný jako zbožná lež, ale tento koncept byl zavržen jako neetický. Princip, se kterým celý koncept zbožné lži koliduje, je princip autonomie. Zbožná lež, tedy i lež zamýšlená pro dobro pacienta, znamená, že lékař z pacientem manipuluje a tak mu znemožňuje se skutečně autonomně rozhodovat. 
• Nabízí se otázka, zda tato manipulace není přijatelná jako prostředek k dosažení dobra pro pacienta, tedy zlepšení jeho zdravotního stavu, tj. zmírnění příznaků. Domnívám se, že i v tomto případě je odpověď negativní. Důvod vychází z toho, že instantní placebo je v zásadě méně efektivní varianta psychoterapie a psychiatické péče, případně péče odborníkem zaměřeným přímo na psychosomatickou medicínu. Z toho důvodu pokládám instantní placebo za způsob, jakým lékař pacientovi odepírá efektivnější terapii, tedy instantní placebo se dostává do konfliktu s principem beneficence. 
• V případě, že je instantní placebo spojeno s hmatatelnými riziky, dostává se i do konfliktu s principem nonmaleficence. Menší shoda panuje v tom, co všechno lze pokládat za riziko poškození pacienta takovým neúčinným terapeutickým rituálem. Můj pohled je poněkud širší, ta poškození pacienta pokládám nejen přímé působení, ale i zkreslení jeho úsudku vedoucí k přehlédnutí či neřešení jiné choroby. Zkreslení úsudku je časté u instantního placeba spojeného s legendou o mocném a širokém terapeutickém potenciálu. Tak například homeopatie i tzv. tradiční čínská medicína v sobě obsahují legendu o schopnosti úspěšně léčit a vyléčit prakticky vše. I když jsou čelní proponenti těchto metod někdy explicitně opatrní, z většiny vyjádření příznivců těchto metod tato opatrnost vyznívá spíše jako chlácholení nepřejících mocných a vlivných. Tím, že lékař doporučí takové instantní placebo, slabě podporuje pacienta i v tom, aby převzal legendu o terapeutickém potenciálu. Další kapitolou jsou finanční ztráty pacienta, protože některé terapeutické rituály fungující jen jako instantní placebo jsou velmi drahé. Zejména pokud je problém pro pacienta v zásadě zneschopňující pro práci, může být význam pojmu velmi drahý až překvapivě nízký. Protože nepřímé poškození vychází z autonomního rozhodnutí pacienta, může být někdy z pozice principu autonomie hájeno stanovisko, že za tuto pacientovu chybu nenese lékař odpovědnost. 
• Je zde jeden aspekt, který naopak instantní placebo připouští. Jedná se o princip spravedlnosti. Pacienti s medicínsky nevysvětlitelnými symptomy jsou pacienti obtížně řešitelní, péče o ně je náročná především na čas. V péči praktických lékařů je takových pacientů velké množství, rozhodně více, než kolik by bylo v lidských silách praktiků řešit způsobem popisovaným v doporučených postupech. Způsoby úhrady zdravotní péče jsou nastaveny tak, že čas strávený s pacientem není zaplacen, tedy takový pacient vlastně čerpá péči na úkor jiných pacientů a na úkor volného času svého praktického lékaře. Další praktický problém je, že praktický lékař má jen omezené možnosti, jak předat i těžké případy specialistům. Jednak přetrvává jistá stigmatizace psychiatrie, která se pak promítá i do úvah o vhodnosti doporučení této péče, a jednak je málo odborníků na psychosomatickou medicínu, což může být částečně způsobeno i tím, že někteří mediálně známí reprezentanti tohoto oboru poměrně aktivně diskreditují psychosomatickou medicínu. Z hlediska postupu praktického lékaře je podle mého názoru použití instantního placeba přijatelné, pokud se snaží minimalizovat negativní dosahy. V okamžiku, kdy aktivně vyhledává nebo dokonce podporuje jakékoliv instantní placebo jako vhodný terapeutický postup a nikoliv jako východisko z nouze, po etické stránce selhává. 

Odkazy

• Benedetti F: Placebo and the New Physiology of the Doctor-Patient Relationship. Psychol Rev. 2013; 93(3): 1207-1246. online
• Höschl C: Placebo: Podvod, nebo užitečný nástroj. Biologické čtvrtky, přednáška 13.10.2016. online
• Hróbjartsson A, Gøtzsche PC: Is the Placebo Powerless? - An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment. N Engl J Med. 2001; 344(21): 1594-602. online
• Kaptchuk TJ, Miller FG: Placebo Effects in Medicine. N Engl J Med. 2015; 373(1): 8-9. online  
• Pierzynová A: Placebo ve veterinární medicíně. Sisyfos, přednáška 15.2.2017. online
• Příhoda P: Čtvero základních principů lékařské etiky. (učební text) online
• Sekot M: Medicínsky nevysvětlitelné symptomy - diagnostika a léčba. Interní Med. 2013; 15(3-4): 121-124. online
• Etický kodex České lékařské komory. online (otevírá se v novém okně)