"Kterýho Aspirina, paní Müllerová?" otázal se Švejk, nepřestávaje si masírovat kolena...
Diskuzi o efektivitě léků a léčebných postupů se nevyhne snad nikdo. Všichni jsme smrtelní a všichni občas ochoříme.[1] Diskuze na toto téma se nakonec nevyhne ani skeptikům. Spíš je to naopak, skeptik si nutně musí klást i otázku, zda existuje dobrý důvod, proč takový zákrok podstoupit, proč investovat peníze do toho kterého postupu, nebo proč úzkostlivě dodržovat návod specifického dietního režimu. Zdravotničtí profesionálové by se ve svém rozhodování měli opírat o principy medicíny založené na důkazech, ale praktická realizace tohoto ideálu někdy narazí na to, že svět není ideální.[2] Laici jsou v ještě horší situaci, protože záplava publikací, nesnadné interpretace výsledků, existence špatných publikací a často i agresivní marketing vytváří neproniknutelnou spleť tvrzení nereflektujících skutečný stav poznání.
V ideálním případě by bylo možné se dopracovat k jednomu z následujících tří závěrů:
- Existují přesvědčivé důkazy o klinické efektivitě.
- Existují přesvědčivé důkazy o absenci klinické efektivity.
- Neexistují přesvědčivé důkazy.
Argument "mně to pomohlo" se objevuje až překvapivě často. Zdánlivě je to zcela korektní úvaha, byl jsem nemocný, něco se stalo a já jsem se uzdravil. Pokud někdo tuší zradu, tuší správně. Vlastně nejde o nic jiného než o klam post hoc, ergo propter hoc.[3] To si ale žádá vysvětlení. Obecně platí, že časová souslednost sice neznamená automatické potvrzení kauzálního vztahu, ale kauzální vztah je možný. Zejména pokud jde časovou souslednost terapeutického rituálu a zlepšení vztahu. Zejména pokud se pozorovatel identifikuje jako skeptik, má často poměrně silné očkávání, že terapeutický rituál funguje. Přece by nebyl tak hloupý, aby se zapojil do taškařice, která není účinná. Nebo nedej Être suprême dokonce za něco takového platil. A tím se otevírá široké pole působnosti pro působení placeba a sebeklam. Roli placeba jsem diskutoval jinde[4], síla sebeklamu je často podceňovaná. Často si neuvědomujeme, že většina nemocí není smrtelná ani setrvalá, naopak. Řada nemocí vymizí poměrně záhy, například řada virových onemocnění dýchacích cest a virových gastroenteritid záhy mizí bez ohledu na terapii. Další onemocnění sice nezmizí, ale jejich průběh se v čase mění, někdy to dokonce vypadá na zázračné vyléčení. Všimli jste si například, jak často zmiňují laičtí zastánci nejrůznějších metod alternativní medicíny to, že jejich dítěti příslušný šaman vyléčil zrovna ekzém? To není náhoda. Dětský atopický ekzém je totiž příklad častého onemocnění, které poměrně často s růstem dítěte mizí.[5] Lze si velmi snadno představit, že když starostlivý rodič postupně zkouší různé postupy, s vysokou pravděpodobností začne něco nového krátce před spontánním zlepšováním kožních projevů. Jev spontánního vymizení může pacienta v této souvislosti i bezprostředně ohrozit. Tak například spontánní mizení (regrese) primárního ložiska maligního melanomu se může objevit až u 35 % případů, ale to ani zdaleka nevylučuje další šíření nádoru.[6]
Někdy trochu mate, že zlepšení popisuje nejen pacient, ale i lékař po klinickém vyšetření. Tady je třeba si uvědomit, že klinické vyšetření je vždy do jisté míry subjektivní záležitost. Například pacient provádějící Thomayerův manévr je limitován do jisté míry subjektivním pocitem nepřekonatelného nebo dokonce bolestivého tahu, který mu nedovolí provést další předklon. Další subjektivitu vnáší do vyšetření sám lékař, například když hodnotí poslechový nález plic, může mít tendenci některým sotva slyšitelným fenoménům přikládat větší nebo menší význam. Tím se otevírá prostor pro působení placeba by proxy, a to nejen v humánní, ale i ve veterinární medicíně.[7] To samozřejmě neznamená, že všichni se mýlí a že vyšetření lékařem nemá význam. To znamená pouze tolik, že jeden případ - a vlastně ani kumulace jednotlivých případů - nemají velkou hodnotu jako argument pro podporu tvrzení, že nějaký terapeutický postup funguje. A to bez ohledu na to, jestli byla mírou odezvy na terapii vlastní zkušenost, nebo výstup klinického vyšetření lékařem.
Občas se objevuje argument "lékaři to používají". Jde vlastně o apel na autoritu, tedy něco, co může být stejně dobře korektní i nekorektní.[8] V této podobě je to jednoznačně nekorektní. Důvod je méně zřejmý, je ukryt v medicínské praxi. Lékař má při výkonu profese poměrně velkou volnost v rámci postupů vymezených lékařskou vědou.[9] Nezmiňuje se například požadovaná úroveň evidence, takže eticky korektní by mohl být i takový postup, za kterým stojí pouze nějaký možný biologický mechanismus, pokud tento není zjevně nesmyslný. Pokud se lékaři setkávají s terapeuticky špatně ovlivnitelnými stavy (neuropatie, degenerativní onemocnění kloubů, jaterní fibróza atp.), mohou snadno podlehnout dojmu, že když "pro jistotu" doporučují například vitamínové preparáty, extrakty z chrupavek, nebo třeba extrakty z některých vesměs neškodných bylin, skutečně pacientům pomáhají. No a protože není nic jiného k dispozici, postup se rozšíří.
Horší situace, kterou bohužel také nejde vyloučit, je finanční zainteresovanost na propagaci nebo prodeji potravinového doplňku nebo nějaké konkrétní potraviny. Vzpomínám si, že jako začínající student medicíny jsem zažil svůj první "kulturní šok", když jsem viděl reklamní studii na jakýsi jogurt provedenou na několika dobrovolnících a hodnotící cíl "cítí se lépe" zaštítěnou jednou fakultní nemocnicí. Proto mě později ani tolik nepřekvapilo, že v souvislosti s Bludnými balvany padají i jména profesorů lékařských fakult[10] a dokonce i fakultních nemocnic[11] a odborných společností[12].
Stručně shrnuto, i lékaři jsou jen lidé. Někteří jsou chytří, zatímco jiní jsou hloupí, někteří jsou poctiví, zatímco jiní jsou hochštapleři, no a někteří jsou racionální, zatímco jiným snaha pomoci trpícím občas zastře úsudek. No někteří jen nechtějí mít konflikty s nadřízenými a s kolegy, takže dělají to, co musí, i když si myslí své. Jako v každém jiném oboru lidské činnosti. Jsem přesvědčen o tom, že ta "temná strana" se dostává ke kormidlu jen zřídka, ale už to stačí k tomu, aby bylo možné konstatovat, že se samotného faktu, že nějaký postup používají lékaři, neplyne vůbec nic.
Variantou tohoto chybného argumentu je konstatování, že "veterináři, sportovci, hasiči atd. to používají". Lze si dosadit prakticky jakoukoliv profesi, i když si nedovedu představit, že by někdo tvrdil, že třeba opodeldok (silně zapáchající mast na bolavé klouby) určitě pomáhá, protože ho používají popeláři.
Pro veterináře platí zhruba totéž, co jsem psal o lékařích - jsou různých kvalit a různé odolnosti k sebeklamu. V případě veterinární medicíny jsou zde ještě další faktory, které laici nevnímají. Především veterinární lékař je primárně podnikatel, chce vydělat. Jako takový nemá automaticky etický problém v tom, že klientovi prodal preparát, o kterém ví, že sice nejspíš není moc účinný, ale je bezpečný. Zejména když ho klient vyžaduje a odmítnutí by znamenalo odchod klienta ke konkurentovi. To neodsuzuji, jen upozorňuji na málo známý fakt, že veterinární lékař je ve srovnání s humánním lékařem ve výkonu své profese na jedné straně více finančně závislý na tom, k čemu všemu klienta přesvědčí, na straně druhé je vázán mnohem volnějšími etický pravidly. Další problém, o kterém se moc neví, je to, že veterinární medicína má v evidence-based hnutí skluz. Ono je to logické, protože přímočaré používání výsledků klinických studií je ve veterinární medicíně omezeno na jedné straně růzností druhů zvířat a variabilitou plemen, na druhé straně mnohem menšími prostředky na realizaci klinických studií. Veterinární praxi tak dominuje spíše sdílení klinická zkušenost a biologické uvažování, tedy postupy, které mají své výrazné limity. V neposlední řadě hraje roli i to, že normální veterinář chce skutečně zvířatům pomáhat, kdyby mu šlo primárně o dobře placenou práci, nejspíš by vystudoval něco jiného. Takže může být náchylný k sebeklamu cestou placeba by proxy[7] a tím k vytváření nesprávné klinické zkušenosti.
Argument se sportovci zní zdánlivě době. Ve vrcholovém sportu tečou velké peníze a něco ukápne i pro aplikovaný výzkum. Stačí si vzpomenout na automobilové závody, to je vlastně taková kosmická technologie na kolech. Tak se zdá, že by něco podobného mělo být i v péči o lidský faktor. Jenže se zdá, že to tak není. Tak například hitem olympiády v Riu bylo baňkování[13], v českém nakladatelství Grada, které se specializuje především na odbornou literaturu, vyšla kniha Homeopatie a sport[14]. Prostě ve sportu není pro medicínu moc prostoru pro ověřování, zato je spousta prostoru pro sebevědomé šarlatány, kteří se dokáží dobře prodat v zásadě laikům. Proto argument sportovci nemá větší cenu než například argumenty horníky.
Občas se objeví argumenty "já mám studii", při bližším zkoumání se ale ukáže, že dotyčný studii nejspíš vůbec nečetl, nebo četl jen krátké shrnutí na reklamní webové stránce. U populárních potravinových doplňků nemusí být zcela vyřešená ani otázka toxicity, ani otázka toho, jak vlastně může preparát fungovat. Takže se začínají objevovat publikace hodnotící bezpečnost a studující možné mechanismy účinku. Autor samozřejmě v publikaci zmíní, proč studuje zrovna tuto látku. Tím totiž mimo jiné vzkazuje čtenářům, proč bylo třeba takový výzkum provést. Jenže něco takového nelze interpretovat jako důkaz klinické efektivity. Výsledek je jen ten, že látka není nebezpečná, respektive že je možné uvažovat o konkrétním mechanismu účinku. To, zda je skutečně látka klinicky účinná, zůstává otázkou. Zejména přehledový článek sumarizující bezpečnost, studované mechanismy možného účinku a stavy, na které se ta která látka doporučuje, může na laika velmi snadno působit jako něco, co potvrzuje klinickou efektivitu.
Skutečné selhání skeptického přístupu - a bohužel poměrně časté - je argumentace výsledky studií, které jsou na první nezaujatý pohled neprůkazné. Tady se není o čem bavit a ani co vysvětlovat, pokud si někdo myslí, že na deseti pacientech prokáže zkrácení nachlazení o den, měl by jít škrábat brambory.
Bod 2 vypadá také dobře. Má ale jeden háček. Skutečně silný důkaz neefektivity nějakého postupu lze získat jen tam, kde popularita vyvráceného konceptu přetrvává navzdory důkazům. Takovým hezkým příkladem je homeopatie. Homeopatii mohla vyvrátit v zásadě už zpráva o výzkumu realizovaném před 2. světovou válkou v Německu[15], přesto homeopatie stále velmi populární, takže mohly vzniknout silné metaanalýzy a kritické přehledy vyvracející nejen tvrzení o klinické efektivitě, ale i tvrzení o ekonomických přínosech.
A jaký další postup je takhle silně zpochybněn? V zásadě žádný. Postupy skutečné medicíny jsou opouštěny obvykle bez velkého boje s výsledky klinických studií. Tak například zastánci tzv. tradiční čínské medicíny se poučili a na rozdíl od homeopatů vytvářejí výsledky, které se odmítají hůře. I za cenu špatné vědecké praxe a tedy velmi pravděpodobně systematickým podváděním.[16]
Bod 3 pokládám za zkoušku skeptické dospělosti. Pokud někdo zajásá:
"Nemáte důkazy, že X nefunguje. Tak mi nekecejte do toho, že X prodávám/doporučuji/používám, to je od vás nevědecké. A kameny z nebe neprší, vy ignoranti! Šach mat!", propadl u skeptické maturity.
To je nepochopení toho, co vlastně znamená, že nemáme důkaz, že nějaký postup funguje. V této souvislosti znamená "důkaz" zhruba totéž co "dobrý důvod". Rozhodnutí použít tento postup k léčení tedy postrádá dobré zdůvodnění. A proč by právě rozhodnutí o léčení mělo být vyjmuto z požadavku na dobré důvody? To, že zázračné ne-léky obvykle nefungují, takže je třeba požadovat dobrý důkaz, je jen neúplná indukce. Proč nepostupovat stejně například až zase přijde e-mail, ve kterém se opět stanu dědicem miliónů dolarů po právníkovi z Nigérie? Existuje důkaz, že právě tento mail je podvod?
Možná poněkud drastický příklad, ale vystihuje podstatu problému. Výše jsem se pokusil naznačit, proč většina argumentů ve prospěch populárních léčebných postupů nemá skoro žádnou váhu jako argumenty. Má tedy váhu to, že případný benefit je vyšší než náklady na nákup jednoho zázraku? Obávám se, že nikoliv. Stačí se jen podívat do nabídky potravinových doplňků "na klouby". Jde o několik preparátů s různým složením, společné mají především to, že naprosto postrádají důkaz klinické efektivity. Takový nákup "pro jistotu" dalece přesahuje možnosti průměrného obyvatele ČR. No a kdyby nepřesahoval, lze očekávat, že by se objevilo několik dalších takových tabletkovaných tlačenek, které se opírají o stejně chabé předpoklady možného účinku, absenci účinného postupu při artróze nižšího stupně a senzitivitu dominujícího příznaku, totiž bolesti, na placebo.
Na závěr ještě jednu poznámku. Pokud to snad někomu nedošlo, píšu o bezprostřední praxi. Otázka klinického výzkumu je něco naprosto jiného. Pro klinický výzkum je třeba mít dobrý důvod pro předpoklad, že by to mohlo fungovat. Jen to totiž může ospravedlnit pokusy na lidech, i když na dobrovolnících. Zdá se vám to příliš omezující? Já doufám, že nikoliv. Na jakoukoliv nemoc můžu vymyslet prakticky neomezený počet "léků", které budou postrádat skutečně dobrý důvod, proč by mohly fungovat. No a jejich testování v klinické studii by znamenalo, že prakticky jistě odepřu části pacientů přístup ke skutečné terapii. Ani u nemocí vzácných a neléčitelných to není lepší. Tam by pro změnu záhy došli pacienti, na kterých by bylo možné testovat postup, u kterého lze očekávat, že bude fungovat.
Literatura
[1] M. Šimek, J. Grosman: Jak jsem ochořel.
[2] J. Šrámek: Důkazy v medicíně založené na důkazech. YouTube
[3] RationalWiki: Post hoc, ergo propter hoc.
[4] J. Šrámek: Možnosti a limity psychosomatické medicíny.
[5] WikiSkripta: Atopický ekzém.
[6] Ribero S et al. Regression in cutaneous melanoma: a comprehensive review from diagnosis to prognosis. J Eut Acad Dermatol Venerol 2016;30(12):2030-2037.
[7] A. Pierzynová: Placebo ve veterinární medicíně. YouTube
[8] RationalWiki: Argument from authority.
[9] Etický kodex České lékařské komory.
[10] Zlatý Bludný balvan v kategorii družstev za rok 2013.
[11] Zlatý Bludný balvan v kategorii družstev za rok 2015.
[12] Zlatý Bludný balvan v kategorii družstev za rok 2016.
[13] Záhadné kruhy a fleky na tělech olympioniků? V Riu zkoušejí baňkování. ČT24, 8.8.2016
[14] I. Ludvíková: Homeopatie a sport, Grada 2013.[15] Donnerova zpráva, v češtině je popsána např. v knize O. Prokop a kol.: Lékařské vědy proti pověrám a šarlatánství. Avicenum 1983.
[16] Liu Y et al. Reporting quality of systematic reviews/meta-analyses of acupuncture. PLOS ONE 2014;9(11):e113172.
Žádné komentáře:
Okomentovat